تاریخ مراجعه: *   لطفاً با تکمیل دقیق فرم زیر ما را در ارایه خدمت شایسته تر یاری فرمایید: نام واحد مورد مراجعه : *   نام افراد مورد مراجعه:     1)اطلاع رسانی و راهنمایی ، تا چه حد برای انجام خدمات مورد درخواست ، به شما ارایه شده است ؟ عالی خوب متوسط ضعیف 2-آیا مشکل مورد نظر حل شده یا خدمت مورد نیاز ، ارایه شده است ؟ بله خیر 3-در صورت عدم حل مشکل یا عدم ارایه خدمت مورد نیاز ، آیا علت ، توضیح داده شده قابل قبول بوده است ؟ بله خیر 4-آیا زمان صرف شده برای رسیدگی و اعلام پاسخ ، مناسب بوده است ؟ بله خیر 5-اقدام انجام شده یا پاسخ داده شده چه بوده است ؟ ..........     6-نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است ؟ عالی خوب متوسط ضعیف 7-آیا ملاقات با تعیین وقت قبلی انجام شده و یا بدون اطلاع و هماهنگی قبلی مراجعه نموده اید؟ با هماهنگی و تعیین وقت بدون هماهنگی و تعیین وقت 8-چگونه با این سازمان آشنا یا از چه طریقی سازمان به شما معرفی شده است ؟ 9-لطفاً نظرات و پیشنهاد های خود را جهت ارایه هر چه بهتر خدمات بنوسید؟ در صورت تمایل ایت قسمت را تکمیل فرمایید : نام و نام خانوادگی ملاقات کننده:     شماره تماس: